Formulario de preselección

Prueba genética en epilepsia

Datos del médico solicitante

Criterios clínicos de elegibilidad

El paciente debe cumplir con los siguientes criterios clínicos:

1

Tipo de crisis

Seleccione las opciones que apliquen.

2

Edad de inicio de la primera crisis

3

Historia del neurodesarrollo

4

Evolución de la enfermedad

Criterios logísticos

Para la correcta implementación de la prueba, confirme lo siguiente:

Sí
No
Los padres o tutores pueden asistir a la toma de muestra.
Los padres o tutores aceptan voluntariamente
la realización de la prueba genética.
Los padres o tutores autorizan el uso de la información
médica para fines de la prueba genética.
El médico se compromete a obtener el consentimiento informado
de la prueba incluido en el kit y autoriza que sea contactado
para fines de seguimiento de la prueba.
La solicitud será revisada por el equipo médico antes
de autorizar el envío del kit de prueba genética.
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